Trial, RWE o Scientific Survey: scegliere il percorso di rigore giusto prima di impegnarsi
Due errori speculari costano di più agli sponsor: presumere che una survey copra tutto, oppure costruire un protocollo completo per una domanda a cui uno strumento agile avrebbe potuto rispondere. Il percorso lo decidono i dati che si intende raccogliere, non il budget.
Insight · · 5 min
Due conversazioni ricorrono quasi ogni settimana, e sono l'immagine speculare l'una dell'altra. Nella prima, uno sponsor arriva convinto che una Scientific Survey in ambito salute coprirà l'intera domanda: veloce, leggera, senza comitato etico, risultati in otto settimane. Nella seconda, uno sponsor arriva con un protocollo interventistico completo per una domanda che non era mai stata causale fin dall'inizio, e spenderà diciotto mesi e un budget a sette cifre per scoprire ciò che uno strumento ben costruito avrebbe potuto dire in un trimestre. Entrambi gli errori sono costosi. Sono lo stesso errore in direzioni opposte: scegliere il percorso prima di definire i dati.
Il percorso non è una decisione di budget. Lo decidono la natura dei dati che si intende raccogliere e ciò che si intende affermare in seguito. Tutto qui. Una survey resta una survey finché osserva, con strumenti validati, ciò che le persone già fanno, già assumono, già percepiscono. Nel momento in cui il disegno tocca un'allocazione, un intervento, un biomarcatore prelevato a fini di studio, un endpoint clinico o un esito che verrà usato a supporto di un claim su un prodotto, ha lasciato il territorio della survey. A quel punto serve la sottomissione al comitato etico, la notifica all'autorità sanitaria dove applicabile, il consenso informato a standard GCP, la provenienza dei dati documentata e una audit trail che regga davanti a un reviewer. Gli sponsor raramente intendono varcare quella linea. La varcano nel dettaglio del disegno: una domanda in più su una terapia prescritta, un valore di laboratorio, un confronto prima-dopo su un prodotto già in commercio, e lo studio è uno studio.
Aiuta vedere i tre percorsi affiancati, non come una gerarchia di prestigio ma come una scala di rigore.
Un trial clinico è il percorso quando la domanda è causale. Si alloca, si controlla, si confronta, e si può affermare che il prodotto ha causato l'effetto. Comporta la governance più pesante: protocollo, approvazione etica, sottomissione all'autorità competente dove richiesto, conduzione GCP, monitoraggio, segnalazione della sicurezza, piano di analisi statistica, CSR. È l'unico percorso in grado di sostenere un claim di efficacia forte, ed è il percorso sbagliato per tutto ciò che non è causale.
La real-world evidence si colloca nel mezzo. Retrospettiva, prospettica o ambispettiva, registri, ricerca basata su EHR, programmi osservazionali e programmi di supporto al paziente. Nessuna allocazione, nessun intervento: la decisione clinica è già stata presa dal clinico. Richiede comunque una revisione etica e, nella maggior parte delle giurisdizioni, una formale sottomissione di studio non interventistico, perché tratta dati sanitari identificabili di pazienti reali. Risponde a domande a cui un trial non può rispondere: cosa succede al di fuori dei criteri di inclusione, nel corso degli anni, nella popolazione che usa realmente il prodotto.
Una Scientific Survey in ambito salute è il percorso più leggero, e il più frainteso. Fatta correttamente non è ricerca di mercato con il camice addosso. Usa strumenti validati e psicometricamente solidi per misurare abitudini, aderenza, comportamento alimentare, carico sintomatico, beneficio percepito, bisogno insoddisfatto, su consumatori, pazienti e HCP. Quando è genuinamente non interventistica, non raccoglie dati di categoria speciale oltre a quanto consenso e disegno consentono, e non valuta un prodotto su pazienti identificati, può procedere senza sottomissione di protocollo in molte giurisdizioni. Correttamente circoscritta, produce dati pubblicabili e difendibili.
Il caso inverso merita altrettanta attenzione del primo. Una quota consistente di ciò che gli sponsor vogliono sapere non è affatto causale. Perché le persone smettono di assumere il prodotto alla sesta settimana? Cosa dice davvero il farmacista al banco? Quale beneficio riconoscono i consumatori, e con quale linguaggio? Dove si colloca lo scarto tra l'etichetta e l'esperienza vissuta? Esiste una popolazione per cui vale la pena progettare un trial? Nessuna di queste domande richiede un disegno interventistico, e un trial risponde male a tutte. Una survey ben costruita risponde più in fretta, a una frazione del costo, e, cosa cruciale, affina il trial che verrà dopo: migliore selezione dell'endpoint, migliori criteri di inclusione, migliori assunzioni sulla numerosità campionaria, migliore linguaggio del claim. Percorrere prima la via leggera non è l'opzione economica, è quella disciplinata.
Poi c'è la geografia, dove la maggior parte dei piani si rompe. La soglia tra una survey esente e uno studio che richiede approvazione non è uniforme. Solo all'interno dell'UE, le implementazioni nazionali differiscono su cosa conti come non interventistico, su se la ricerca rivolta agli HCP richieda revisione etica, su come vadano trattati i dati di categoria speciale ai sensi del GDPR, su se serva un rappresentante locale o una registrazione nazionale. Lo stesso questionario può essere esente in uno Stato membro e rientrare nell'ambito regolatorio in quello successivo. Un programma multi-Paese progettato sullo standard nazionale più leggero si arresterà al primo confine dove non regge, e uno progettato ovunque sullo standard più pesante paga una governance di cui non aveva mai bisogno. Nessuna delle due è accettabile quando la finestra di lancio è fissa.
È esattamente il lavoro che AIRA svolge prima che si costruisca alcunché. Mappa la domanda di evidenza rispetto ai dati che si intende raccogliere, al claim che si intende sostenere e alle giurisdizioni in cui si intende operare, e restituisce il percorso più leggero ma difendibile per ciascun paese, insieme a sottomissioni, tempistiche e dipendenze che ognuno comporta. Non una raccomandazione a condurre lo studio più grande disponibile, l'opposto: il percorso più breve che regge comunque. Dove una survey basta, lo dichiara. Dove un singolo dato spinge il disegno oltre la linea verso il territorio etico, segnala quale dato e quanto costerebbe mantenerlo o eliminarlo.
E nulla viene implementato sulla sola forza di una decisione di percorso. Tra la strategia e il campo c'è una fase di progettazione e configurazione, condotta congiuntamente con i team medico, marketing e regolatorio dello sponsor nella stessa stanza. Il team medico è titolare della domanda scientifica e dell'endpoint. Il marketing è titolare del claim che l'evidenza deve sostenere, e lo dichiara prima che lo strumento esista, non dopo l'arrivo dei dati. Il team regolatorio è titolare dei vincoli normativi e del percorso di sottomissione. È in quella fase che si redige lo strumento, si definisce la popolazione, si pre-specifica l'analisi e si concorda il modello di governance. Gli studi che la saltano sono quelli che scoprono al quarto mese che l'endpoint non sostiene il claim, o che il paese di cui avevano più bisogno richiedeva una sottomissione che nessuno ha depositato.
Quindi la domanda da porre alla propria CRO non è quale studio costi meno, né quale sia il più rigoroso in astratto. È: qual è il percorso più leggero che risponde comunque a questa domanda in modo difendibile, in questi paesi, per il claim che intendiamo fare? Se questo è chiaro, il rigore smette di essere un costo. Diventa il motivo per cui l'evidenza viene creduta.
Scritto dal team scientifico di Evidilya. Per interviste, riferimenti bibliografici o l'elenco completo delle pubblicazioni, usa la pagina contatti.
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